就医一卡通的内在要求与探索实践(部的媒体聚焦)
来源:广东省人力资源和社会保障厅   发布时间: 2017-04-16 08:58:26    浏览次数:47

【摘要】新医改提出了就医一卡通的任务。本文分析了就医一卡通的内容构成,包括医保结算、医疗服务、衔接结算、异地结算、网上结算,提出了落实的措施,介绍了各地实践情况,并阐述了就医一卡通与社会保障一卡通的关系。 

2009年我国启动新医改以来,就医一卡通成为医改的重要工作目标之一。《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》提出:改进医疗保障服务,推广参保人员就医“一卡通”,实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》进一步提出:积极推广医保就医“一卡通”,方便参保人员就医。社会保障卡及社保业务系统是支持就医一卡通的重要方面。经过几年的发展,我国在就医一卡通上有了长足的进步,群众方便就医的情况得到较大改善。

1就医一卡通的五方面内容

就医一卡通是为解决看病难、看病贵,结合信息技术所推进的一项医改措施,主要目的是实现医疗保障服务领域的便捷性。在起步阶段,就医一卡通的首要任务是解决医疗保险费用结算的便利性,随着医疗保险走向全民覆盖,就医一卡通进一步向相关就医费用结算和医疗服务领域拓展。从各地的实践来看,就医一卡通已拓展到如下领域:

1.1医保结算(工伤、生育医疗费结算)。社会保障卡在基本医疗保险费用即时结算方面已得到普遍应用,并进一步向工伤保险和生育保险的医疗费用结算应用拓展,从而解决了过去参保人员就医先垫付后报销造成的垫费多、报销慢的矛盾,受到群众欢迎。其具体内容包括:

参保人员就医后,社保机构与协议医疗机构利用联网的信息系统,结合社会保障卡实现了参保人员的身份认证,并完成费用结算。其中,医保统筹基金和个人账户支付的部分结合社会保障卡的社会保障应用功能实现,其余需个人支付的部分可利用社会保障卡加载的金融功能实现(即银行卡支付方式),也可由个人直接支付现金。

参保人员就医后,如果涉及工伤、生育医疗费结算,可持社会保障卡实现就医费用即时结算,工伤、生育保险基金应支付部分直接完成后台结算。其中涉及在三项险种之间进行分割的费用,由信息系统后台进一步计算并结算。

参保人员在协议零售药店购药时,持社会保障卡按照同样的流程,可完成购药费用结算。

另外,个人在异地就医等场景下已垫付全额费用时,三项险种涉及的就医费用报销金额(即基金应支付金额),可直接返到社会保障卡加载的银行账户中。

1.2医疗服务。医疗服务与就医费用结算始终相伴。在这个过程中,通过加大社会保障卡、医生工作站、自助服务终端等技术手段的运用,将社会保障卡融入到挂号(自助挂号、人工挂号、预约挂号)、就诊(医生工作站检索、分诊、取药、化验、检查、出入院登记)、结算(基金结算、自费结算、诊间结算、自助结算)、查询打印(化验报告、检查报告、费用票据)等医院诊疗流程中,实现人员身份的确认、就诊历史信息和居民健康信息的快速检索、各类就医费用的快速结算,有助于较大程度减少个人一次就诊花费的时间,并通过各就诊环节的信息联动,提高医疗服务质量和监管能力。

1.3衔接结算。以社会保障卡为身份认证的介质,在已实现基本医疗保险费用即时结算的基础上,进一步与民政部门负责的医疗救助、商业保险公司经办的居民大病保险实现衔接结算。一般有两种模式:一是民政、商保的结算算法直接放入社保业务系统,借助各地社保机构与协议医疗机构的实时联网,在参保人员就医后统一进行个人就医费用及各类基金应付部分的结算,事后,社保机构将相关结算信息传递给民政、商保,民政、商保据此定期与协议医疗机构完成结算;二是各地社保业务系统与民政、商保的有关结算系统实时联网,参保人员就医后,社保业务系统将协议医疗机构的结算请求转发到民政、商保的系统中计算,之后统一与个人完成结算,后续环节同第一种模式。对协议零售药店购药涉及到的衔接结算,处理模式相同。衔接结算的做法,避免了群众分别到各个部门进行报销的繁琐事项。

1.4异地结算。结合社会保障卡的广泛发行与应用,通过在人力资源社会保障部、各省级人力资源社会保障部门分别建立跨省异地就医结算系统、省内异地就医结算系统,并与各地社保业务系统实时联接,实现参保人员异地就医持卡即时结算,并进一步完成就医地社保机构与医疗机构的结算、地区间清算,满足人员跨地区流动时的就诊和结算需求。

1.5网上结算。结合网上挂号、网上购药等互联网业务的发展,将社会保障卡的结算功能由线下逐步向线上开放,从门诊慢性病等重点人群起步,从医疗保险个人账户的使用起步,逐步实现医保基金的网上结算,进一步方便参保人员。

2如何实现就医一卡通

党的十八届三中全会提出推进国家治理体系与治理能力现代化的总要求,这就需要发挥社会主义制度优势,把是否满足最广大人民群众的根本利益作为工作的出发点和落脚点;需要将政府、市场、社会、公众各方的力量有机结合起来,形成统筹协调发展和综合协同治理能力。

落实到就医一卡通这项任务上,需要将社保、民政、卫生计生、商保、银行、医院、药店等各方力量联系起来,站在全局角度和人民角度,打破思维定势、部门藩篱和体制机制障碍,积极推进业务协同与信息共享,利用网络建立起部门间的紧密协作业务关系,利用社会保障卡建立起与参保人的紧密联系。

2.1深刻理解新医改的要求。新医改的三年实施计划和五年规划中,均将就医一卡通纳入医疗保障范畴,特别突出强调了要从方便参保人员的角度实现就医一卡通。这里面要把握住几个要求。一是要从医疗保险起步,并扩展至整个医疗保障领域,这要求实现工伤、生育、医疗救助、商保大病等各类结算服务的一卡通。二是要从参保人员起步,并随着全民参保的实现,扩展到全体居民,这要求实现城镇职工、城镇居民、农村居民以及救助对象等各类人群的一卡通。三要从方便就医的角度,将就医结算与医疗服务有机结合,这要求为参保人员提供就医全流程的便利、衔接服务,而不能业务相互割裂,信息互不共享。四是要实现一卡通,也就是要求适应参保人员的流动,以一张卡实现各类就医结算与医疗服务的有机衔接,实现不同医院、不同地区、不同付费方的有机衔接,避免不同部门分别发放功能相近的卡,避免群众持两卡甚至多卡就医的情况发生。由此看来,必须在深刻领会新医改任务要求的前提下,厘清就医结算与医疗服务两“通”内涵,积极推进就医一卡通的工作,而不能将就医一卡通越做越窄,违背政策设计初衷。

2.2建立部门之间的协作机制。推进就医一卡通的难度,不在于技术,而在于涉及协调的利益方较多,各方出发点和利益诉求有所差异。比如是否能够实现社保、民政、商保各方在就医费用上的衔接结算,面临着几个部门间是否愿意共享资源(包括与医院联网的系统资源、参保人员的信息资源)、如何设计一个联动的业务流程、如何建立信息流、资金流的协作、对账机制。又比如利用社会保障卡、就诊卡、居民健康卡、银行卡哪种卡片实现就医一卡通,就面临着不同部门的博弈,特别在居民医保城乡统筹进程未完的背景下,显得尤为突出,也面临着医院是否强制就诊卡存有押金的利益调整。因此,要真正方便群众看病就医,必须摒弃部门利益,以人民群众的利益作为工作出发点和判断标准,勇于革新,建立起医疗保障所涉及相关方的紧密协作关系。

2.3实现部门之间的系统对接。随着信息社会和全民参保时代的到来,就医费用结算已基本抛弃了手工结算、事后报销的做法,转而依靠信息系统实现规模化、实时性的结算,因此要打通各个部门的信息系统。这里面涉及两个环节:一是与医院的联网上,社保、卫生计生、民政、商保等各个付费方,最终都需要联接到医院这个点上,要么分别对接,要么通过一个网络渠道统一对接。社保机构已具有与协议医疗机构普遍联网的工作基础,因此通过社保业务系统进一步为其他部门的衔接结算提供平台支撑,是较为可行的选择。二是各个付费方的衔接上,就医费用结算的实时性要求,使得社保机构不仅要与协议医疗机构实时联网,也要与医疗保障所涉及的其他相关方实现实时性的系统对接,真正做到业务协同。这个系统对接偏重于后台,是群众看不见摸不到的东西,但却是各付费方联合为群众提供便利服务的强大后盾。

2.4积极推进发卡用卡。群众手中必须有个介质作为有效的身份标识和结算工具,才好与后台系统对话。社会保障卡发行对象广(我国全体居民以及在境内就业参保的外国人、港澳台人员、华侨)、服务周期长(从婴儿到老人)、内涵功能多(具有电子凭证、信息记录、自助查询、就医结算、缴费和待遇领取、金融支付等功能),具有承载更多政府公共服务功能的平台能力。因此,社会保障卡成为了群众联系医疗服务与就医结算相关后台系统的必备钥匙,必须加快推进发卡用卡的步伐,并通过后台网络的建设,逐步将本地用卡拓展为跨地区用卡,更好地为群众服务。

2.5打造便民惠民的服务体系。减少群众就医时的跑腿、垫资,减少群众就医中的等待时间,都是为群众提供的方便。要特别联合医院、银行等社会服务机构,调动各方服务资源,结合信息技术,联手打造便民惠民的服务体系。要进一步完善就医结算网络的覆盖面,由本地扩展至异地就医结算,由医保结算扩展至工伤医疗费、生育医疗费、医疗救助、商保大病结算。要结合医生工作站、自助服务设施的布设,逐步实现社会保障卡与医院内部就诊流程的有机结合,为群众就诊提供便利。结合网上查询、语音查询、自助查询等技术,使群众进一步方便地查询到本人预约信息、就诊信息、健康信息、结算信息。结合互联网技术,逐步将线下就诊与线上服务有机结合,在网上完成预约挂号,并明确候诊时间;结合药品监管的政策完善,逐步探索实现网上购药及结算。结合大数据技术手段,进一步强化监管与服务能力,逐步为群众提供个性化、便捷化服务。

3各地在就医一卡通的探索实践

截至2014年底,全国社会保障卡持卡人数已达到7.12亿人,覆盖全国总人口的52.4%,实际发卡地市(含省本级)354个,地市覆盖率达92.2%。其中具有金融功能的社会保障卡占全国社会保障卡总量的78%。社会保障卡的广泛发放,为就医一卡通提供了良好的基础保障。按照预期,2017年将达到10亿以上,2020年基本实现参保人员人手一卡。

据统计,除直辖市外,全国已有287个地市实现了基本就医费用持卡即时结算,在此基础上,140个地市进一步实现了医院挂号、诊疗、取药等就医全流程应用,98个地市实现了工伤和生育就医费用结算应用。广东的珠三角地区、韶关、茂名,安徽芜湖,湖南湘潭,湖北襄阳等地,通过整合医院、银行、社保三方系统资源,将社会保障卡、就诊卡、银行卡三卡合一,实现了就医全流程应用。广东江门拟结合手机进一步实现自选医生挂号、智能分诊、叫号提醒、地图向导、自助缴费、检验结果推送、看护配合、家庭医生联动等特色服务。江西鹰潭实现了民政大病救助持卡结算,湖北咸宁实现了大额商保持卡结算。宁夏等地实现了持卡查询居民健康信息。这些地区的有益尝试,有效落实了新医改的要求,实现了在整个医疗保障领域的跨部门业务协同。

此外,目前28个省份已建立并启用省内异地就医结算平台,形成社会保障卡对省内异地就医结算的支撑能力,其中22个省份已经基本实现省内异地就医直接结算。225个地市已开展社会保障卡的省内跨地区使用,其中172个地市实现了医院异地就医结算业务,94个地市实现了异地药店购药结算业务等。

为保障便民惠民服务体系的建设,各个地区在强化医院、药店等服务网点联网建设的同时,进一步推进了互联网、自助服务终端、12333电话、手机服务等电子服务渠道的建设,形成了更为广泛的用卡终端环境。如越来越多的医院布设自助服务终端,完成挂号、取号、打印化验单等的自助服务。吉林白城等地打造社会保障卡、服务终端、公共服务平台三点一面布局,将自助服务终端延伸到银行、社区、商场等场所。这些措施都进一步方便了群众。

4把握好就医一卡通与社会保障一卡通的关系

我国最早于2009年提出社会保障一卡通的要求,并在国家“十二五”规划中进一步明确。社会保障一卡通是以社会保障卡为载体,实现在社会保障卡跨业务、跨地区、跨部门的通行通用,其中社会保障是最核心的应用,并可向其他公共服务领域拓展。

4.1就医一卡通是社会保障一卡通的重点内容。就医一卡通包括就医结算与医疗服务两部分内涵,其中的就医结算属于社会保障一卡通内在范畴,医疗服务属于社会保障关联范畴,特别是从群众的角度看,两个一卡通即是一个整体。社会保障卡的应用以基本医疗保险即时结算起步,经过多年的发展,已在这一业务中得到广泛应用。同时,随着就医结算向更广泛领域的拓展、就医结算与医疗服务的有机衔接,社会保障卡需要向就医一卡通的纵深应用发展。人力资源社会保障部已明确提出,要在2015年重点推进社会保障卡在养老保险和医疗保险业务中的普遍使用。因此,推进就医一卡通是当前推进社会保障一卡通工作的重中之重。

4.2社会保障一卡通有超出就医一卡通的更广泛内涵。《关于加快实施信息惠民工程有关工作的通知》要求推动社会保障卡在人力资源社会保障以及居民健康、惠民待遇发放等公共服务领域的集成应用。人力资源社会保障部下发的《关于加快推进社会保障卡应用的意见》,规定出102项人力资源社会保障业务用卡目录,并明确了到2017年底,实现社会保障卡可跨地区、跨业务直接办理个人的各项人力资源和社会保障事务,开放向其他公共服务领域的集成应用,基本实现全国社会保障一卡通。因此,以社会保障卡为依托,推动部门的应用融合及信息共享,实现一卡多用、全国通用,是完成国家“十二五”规划任务,全面落实社会保障一卡通建设任务的必由之路。

已经基本实现的医保全民覆盖,解决了有无保障的问题;不断提升的医疗服务水平和医疗保障能力,将逐步解决保障待遇高与低的问题;就医一卡通的不断推进与全面实现,将解决群众享受保障待遇是否便利的问题。各个政府部门与社会服务机构应积极携手,从方便百姓和节约行政资源出发,积极借助社会保障卡、广泛互联的后台系统和各个部门的服务资源,不断推进就医一卡通工作。